Kasus medis Ensefalitis Rabies dengan Miokarditis menyerupai Infark Miokard ST-Elevasi

Tingkat mortalitas infeksi rabies hampir mencapai 100% jika gejala sudah muncul. 

Penjelasan kasus. 

• Wanita usia : 65 tahun. 
• Keluhan : sesak nafas, pareshtesia lengan kanan dan ansietas.
• Riwayat penyakit saat ini : saat tiba di IGD, hasil EKG menunjukkan ST-Elevasi. 
• Riwayat penyakit sebelumnya : pasien sebelumnya pernah datang ke 2 fasilitas kesehatan dengan gejala. muskuloskeletal dan serangan panik. Hasil pemeriksaan semuanya normal. 

Hasil pemeriksaan fisik.

Pasien tampak takipnea dan distress. 

(Gambar 1. EKG)

(Gambar 1. Hasil EKG)
1- to 2-mm ST-elevation di leads V1, V2 dan aVR (panah merah) dan ST depresi difus di banyak lead - II, III, aVF dan V3-6 (panah hitam) 

Hasil laboratorium :

• Troponin 0,8 ng/mL.
• Pottasium 2,8 mg/dL.
• Asam laktat 8,78 mmol/L.
• Bikarbonat 14 mmol/L.
• Anion gap 22.

Tata laksana. 

• Pasien dilakukan kateterisasi jantung darurat, namun hasil arteri koroner bersih.
• Kemudian pasien dibawa ke ICU dan muncul gejala dipsnea dan disfagia. 
• Pasien diberikan NSAIDs, dengan dugaan terjadi myopericarditis berdasarkan hasil Troponin 7,8 ng/mL, fraksi ejeksi normal, efusi pericardial trivial dan echocardiogram. 
• Dalam waktu 18 jam setelah dirawat, pasien mengalami progresi cepat dari kebingungan, berontak dan instabilitas otonom. 
• Hasil investigasi menunjukkan pasien sebelumnya digigit anjing di tangan kanan 5 minggu sebelumnya. 
• Pagi harinya pasien tidak responsif dan ditemukan banyak sekresi oral saat intubasi. 
• Hasil CT scan normal. 
• Hasil pungsi lumbal : leukosit 1/ (differential : 0% sel darah merah, 89% limfosit, 11% monosit/makrofag, 0% neutofil), laktat 2,6 mmol/L, protein 27 mg/dL, dan glukosa 89 mg/dL.
• Hari ke 3 : dilakukan direct fluorescent antibody dari kulit tengkuk dan dilakukan PCR real-time reverse-transcription saliva : hasil antibody cerebrospinal fluid (CSF) negatif. 
• Pasien disedasi dengan midazolam dan ketamin.
• Hari ke 8 : weaning sedasi dimulai, tampak ketidakstabilan otonom, bradikardia dan Mobitz tipe II heart block. 
• Hari ke 10 : terjadi paradoxial asistol ketika distimulasi. 
• Hari ke 12 : hilangnya respon imun berdasarkan tes antibody serum dan CSF.
• Hari ke 13 : pasien meninggal dunia. 

Biopsi post-mortem. 

Di area temporal ditemukan banyak eosinophilic intracytoplasmic neuronal inclusion bodies (Negri Bodies).

Hasil biopsi post-mortem

Diskusi kasus. 

• Patafisiologi rabies ditunjukkan dengan lyssavirus neuronal tropism dengan sebaran sentripetal sepanjang nervus perifer, dimulai dari area inokulasi, lalu menyebar ke sistem saraf pusat. 
• Keterlibatan jantung pada rabies pernah dilaporkan pada tahun 1962 yang menunjukkan perubahan gelombang ST dan T non-spesifik. 
• Pada pasien ini biopsi hanya dilakukan pada otak saja. Presentasi klinis konsisten dengan miokarditis. 
• Hasil EKG dapat salah diinterpretasikan dengan sindrom coroner akut. Ini merupakan kasus pertama miokarditis rabies dengan presentasi EKG ST Elevasi (STEMI). 

Kesimpulan. 

• Di zaman dengan imunisasi hewan yang efektif, sering kali diagnosis rabies terlupakan. 
• Anamnesis yang lengkap meliputi riwayat sosial, berpergian dan paparan dengan hewan perlu dilakukan. 
• Diperlukan edukasi pasien dan masyarakat mengenai rabies dan pentingnya terapi efektif sebelum gejala muncul, karena fatalitas kasus ini jika gejala telah muncul.